前言
勃起功能障礙是一種常見的臨床症狀，主要影響40歲以上的男性，但是隨著生活環境與生活方式的變遷，例如飲食習慣的改變、3C產品過度使用造成剝奪睡眠、缺乏運動、抽菸、喝酒等等，發生勃起功能障礙的男性有年齡下降的趨勢。5型磷酸二酯酶抑制劑（PDE5-Is），如市面上的威而鋼（Viagra），犀利士(Cialis)，樂威壯(Levitra)，目前是治療男性勃起功能障礙（Erectile dysfunction, 以下簡稱ED）最常使用的藥物。然而，這些藥物只是治療勃起功能障礙的症狀，它們並不能改變的陰莖血管的根本的病理狀態，像是糖尿病造成的血管病變，或是受傷後的結構性損傷，甚至是前列腺切除術後的神經系統損傷，以上這些也是造成嚴重勃起功能障礙的原因，而這些原因造成的勃起功能障礙，即使使用磷酸二酯酶5型抑製劑的效果並不好。因此，醫學界一直在尋找一種新發法能夠防止這些病理生理過程導致的勃起功能障礙持續惡化。近10年，低能量體外震波治療（LI-ESWT, Low-Intensity Extracorporeal Shock Wave Therapy）在改善勃起功能障礙的醫學臨床研究，已經有了相當不錯的成果。接下來，我們一起來認識一下這個新的治療在男性血管性勃起功能障礙的應用。
高能量與低能量震波的發展歷史
震波是一種攜帶著能量的聲波，當通過介質傳播時，可以非侵入性地對準和聚焦來影響遠端的需要治療的區域。1980年在德國慕尼黑的Chaussy等人，首次使用高能量震波，又稱為體外震波碎石術，成功地用於治療腎結石且免開刀。這是一場醫學上的革命，因著這項技術的發展，隨後也將高能量震波用於治療膽結石，胰結石，腮腺結石，甚至骨折後的骨骼癒合不良。在1998年，Rompe 等人首先發展了一個對震波的能階分類系統，他們發現震波的EFD（Energy flux density, 能量通量密度）>0.28 mJ/mm2 的話，會造成組織傷害，包括纖維化、發炎、壞死；而當EFD<0.08 mJ/mm2 的話是很安全的。因為它可以產生微小破壞作用和促進再生的效應。當我們將低能量體外震波治療應用於器官時，震波與標的組織相互作用，會引起一連串的生物反應。包括生長因子的釋放，而生長因子進一步促進組織內的新生血管，隨後改善血液供應狀況。低能量體外震波治療已被用於治療肌肉骨骼疾病，心肌梗塞，難癒合之傷口，和血管性勃起功能障礙。以下的表格為震波的能階分類與臨床應用。
震波的分類與臨床應用
低能量體外震波治療用於血管性勃起功能障礙的臨床研究的發展
首先，第一個將低能量體外震波治療應用於血管性勃起功能障礙的是以色列的Vardi 等人在2010年做的臨床研究計畫。這個臨床研究收集了20個有血管性勃起功能障礙的男性病人，他們過去使用5型磷酸二酯酶抑制劑治療都有正向反應。將低能量體外震波治療用在這20個人身上，並在研究中用國際勃起功能指數（IIEF）、夜間陰莖勃起測量器、全身以及陰莖血管內皮功能測量儀來監測治療3周前後的比較。研究發現治療後，每一位受試者的國際勃起功能指數都有意義的改善，勃起的持久度，勃起的堅硬度，以及血管內皮功能都有明顯改善。3周之後，追蹤這些受試者在治療六個月後的情形，20位裡面有10位一直都不需要使用5型磷酸二酯酶抑制劑即可成功行房。這個結果顯示低能量體外震波治療 是一種可以接受且有效的血管性勃起功能障礙的治療方法。之後，在2012年Vardi 等人再次做了一個隨機雙盲試驗，評估低能量體外震波治療在男性血管性勃起功能障礙的臨床和生理方面的效果，也得到正面的治療成果。
另外，在2012年，義大利的Palmieri 等人，研究使用低劑量犀利士5mg結合震波來治療Peyronie’s disease 和血管性勃起功能障礙，發現單單使用低能量體外震波治療和使用低能量體外震波治療結合低劑量犀利士的兩組，都有明顯改善。然而以低能量體外震波治療和低劑量犀利士合併使用的這組的效果，比單單用低能量體外震波治療來的好。
以上的臨床實驗所挑選的病人都是先前對5型磷酸二酯酶抑制劑治療有反應的族群。因此在2012年以色列的Gruenwald 等人挑選了一組男性血管性勃起功能障礙而且過去服用5型磷酸二酯酶抑制劑無效的病人。研究結果即使是對5型磷酸二酯酶抑制劑無效的病人，在低能量體外震波治療後，國際勃起功能指數仍然有增加，而且陰莖的血液動力學方面也有改善，而且整個實驗沒有發現有副作用產生。
自此之後，低能量體外震波治療 用在血管性勃起功能障礙治療的臨床實驗與應用不斷的被發表出來，且都有正面的治療成果。
低能量震波治療的機轉
因為低能量震波打在標的組織上，先造成所謂的微小傷害（Micro-damage），這會產生許多的生物反應。首先，受到微小傷害的血管內皮會吸引與聚集血管內皮前驅幹細胞（Endothelial progenitor cells）來修復血管，促進血管新生，增加陰莖的血液循環。第二、低能量震波打在陰莖組織，會促使陰莖內的末梢神經以及神經突觸的再生，改善神經傳導與反應。第三、陰莖血管內壁的氧化壓力以及慢性發炎反應被認為是血管內皮功能退化，以及血管硬化的原因，而低能量震波在這方面，有減低氧化壓力以及降低血管發炎的作用。第四、陰莖血管平滑肌的收縮放鬆是陰莖能正常充血的重要關鍵，研究發現低能量震波可以改善血管平滑肌的彈性，甚至可以促進血管平滑肌再生而增加血管平滑肌的質量。另外，陰莖內的膠原蛋白也藉由低能量震波的衝擊，會改變結構，變得比較有彈性。
藉由以上這些低能量震波的機轉，血管性勃起障礙能夠以《物理性》的方法來改善，相對的，以前大都是使用5型磷酸二酯酶抑制劑之類的治療，是屬於《藥物性》的方法。
低能量體外震波治療的禁忌症
由於震波治療的原理是造成微小傷害後促進組織修復，因此有以下幾個情形不建議使用震波治療。1. 凝血功能異常 2. 正在服用抗凝血藥或是阿斯匹靈的（建議至少停藥三天以上再接收治療） 3. 治療部位正在感染 4. 治療部位有惡性腫瘤 4. 孕婦
總結
從性醫學的發展史來看，在威而鋼還沒有問世之前，男性血管性勃起功能障礙可以治療的方法相當有限。因此在威而鋼上市之後，男性性醫學（sexual medicine）的研究與發展於是開始受重視。威而鋼的藥理機轉是在處理血管方面，促使血管平滑肌放鬆，而改善充血。然而，勃起功能障礙的原因不只是血管，還有神經傳導問題，性荷爾蒙狀態等等。因此，統計上大約有二成的機會，病患自行至藥局購買威而鋼使用，剛開始效果不錯，後來漸漸失效，而需要增加劑量，產生藥物的耐受性和依賴性（tolerance and dependence）。可能的原因是沒有同時處理神經傳導或是性荷爾蒙缺乏的問題。
低能量體外震波治療用於勃起功能障礙屬於《物理性》的治療，根據機轉除了改善陰莖血液循環之外，可能在神經方面促進神經末梢突觸的再生，是否因此能比《藥物性》的5型磷酸二酯酶抑制劑 在治療後的有效期更長呢？這個有待醫學臨床上，收集統計更久的時間以及經驗去證實。但是低能量體外震波治療用於男性勃起功能障礙截至目前為止，沒有明顯副作用，比起藥物有副作用，相對安全。台灣衛福部於民國105年11月核可低能量體外震波治療用於血管性勃起功能障礙，也是提供了病患另一項治療的選擇，特別是不喜歡依賴藥物的，或是怕吃藥的副作用的病患。
作者：陳盈昌醫師
康普頓診所
參考文獻：
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- Vardi Y, Appel B, Kilchevsky A, Gruenwald I. Does low in- tensity extracorporeal shock wave therapy have a physio- logical effect on erectile function? Short-term results of a randomized, double-blind, sham controlled study. J Urol 2012;187:1769-75.
- Gruenwald I, Appel B, Vardi Y. Low-intensity extracorporeal shock wave therapy--a novel effective treatment for erectile dysfunction in severe ED patients who respond poorly to PDE5 inhibitor therapy. J Sex Med 2012;9: 259-64.
- Gruenwald I, Appel B, Kitrey ND, Vardi Y. Shockwave treatment of erectile dysfunction. Ther Adv Urol 2013;5:95-9.
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